第七十五章　心脏移植与心电图

心脏移植(heart transplantation)是指把患者衰竭的心脏切除，在相应切口处移植供体心脏，或者保留患者自身的心脏，并列连接供体心脏的一种外科手术方式。心脏移植所描记的心电图不同于常人的心电图，它是供体心脏或供体心脏和受体心脏心电活动的集合反映，具有独特的心律失常发生基质及心电图表现，产生某些新的心电现象，极易与传统心电图概念混淆。本章就心脏移植与心电图的有关问题参阅有关文献介绍如下，供大家学习参考。

一、概述

1967年12月，南非的Barnard医师在开普敦完成了人类第1例同种异体的原位心脏移植术，术后患者18d死于肺部感染。此后很多国家及医学中心开展了心脏移植术，但都因感染和排斥反应存活时间很短。20世纪80年代，抗排斥反应效果较好的药物环孢素(Ciclospoine)问世，使心脏移植术得以开展，同时由于心肌保护技术及外科技术的提高，心脏移植术逐渐成熟和普及。我国上海瑞金医院于1978年4月开展了中国及亚洲的首例心脏移植术，术后患者存活了109天而死于排斥反应。尔后，北京阜外心血管医院、济宁医学院附属医院等陆续开展了心脏移植术。目前我国已有数十家医院开展了这一手术，手术成功率达到80%以上，1年生存率达到96%，移植后最长存活者已达十余年。

二、心脏移植术的适应证

心脏移植术主要适用于药物治疗几乎无效的终末期心力衰竭患者。多数学者认为，预计生存期＜1年者为终末期心力衰竭。有学者提出更为严格的指标是心力衰竭患者的EF值＜25%，肺毛细血管楔嵌压＞25mmHg。其他的适应证标准包括肺动脉压＜60mmHg，心脏以外的其他重要器官功能正常或可逆，精神状态稳定，患者同意等。

三、心脏移植术的分类

(一)原位心脏移植术　是指将受体衰竭的心脏切除。在原位移植同种异体者的心脏，它的术式有多种，常用的有标准心房吻合术、双腔静脉原位心脏移植术(图75－1、2)。

(二)异位心脏移植术　是指不切除受体自身的心脏，而将供体心脏与受体心脏并列缝合，移植后，患者体内存在两个心脏，按各自的节律，不同步地收缩射血。根据不同的治疗目的，可分为起左心辅助作用的异位心脏移植(图75－3)、起全心功能作用的异位心脏移植(图75－4)。

图75－1　原位心脏移植术示意图(引自郭继鸿资料)

A．除残留右心房和左心房后壁外，受体心脏的其余部分切除;B．移植前的受体心脏;C．供体心脏与受体心脏行端端吻合术

图75－2　原位心脏移植术的两种术式示意图(引自郭继鸿资料)

A．心房标准吻合术;B．腔静脉吻合术

图75－3　起左心辅助作用的异位心脏移植术

供体心脏(DONOR)缝闭上腔静脉、下腔静脉、右上肺静脉、右下肺静脉;左肺静脉与受体心脏(RE－CIPIENT)在左心房连续缝合吻合;肺动脉与受体心脏右心耳吻合;供体主动脉端侧吻合于受体主动脉。SVC=上腔静脉，RA=右心房，AO=主动脉，PA=肺动脉，RV－右心室，LV=左心室

图75－4　起全心功能作用的异位心脏移植术

供体心脏缝闭下腔静脉，右上肺静脉，右下肺静脉;左肺静脉与受体心脏在左心房连续缝合吻合;上腔静脉与受体心脏的上腔静脉端侧或侧侧吻合;肺动脉通过一段人工血管与受体心脏肺动脉相连;升主动脉与受体心脏主动脉端侧吻合。SVC=上腔静，RA=右心房，AO=主动脉，PA=肺动脉，RV－右心室，LV=左心室

五、心脏移植术后的一些特殊情况及重要概念

(一)存在着双窦房结形成双窦房结节律　原位心脏移植标准心房吻合术中，受体心脏靠近上腔静脉的窦房结被保留，供体心脏的窦房结必然被保护，结果移植术后的心脏有两个窦房结，有各自独立的电活动，都能激动一部分心房而形成各自相互无关的P波，有些文献称其为双窦房结心律，也有称之为移植术后心房脱节(图75－1、2)。

显然，在两个窦房结共存的情况下，受体窦房结可能因血供变差而逐渐萎缩，窦律减慢。同时，术后患者心脏的主导节律肯定是供体心脏的窦性心律。

(二)双心脏节律　异位心脏移植术中，供心与受心并列缝合于移植患者体内，即同一个躯体内存在2个心脏，它们有各自完整的房室传导系统，分别按窦房结发放冲动的频率，激动心房、心室，使2个心脏不同步地收缩射血。心电图上表现为2种窦性P波、2种QRS波群形态，它们之间呈现完全阻滞状态，有时造成图形的重叠。此类心电图文献中少有报道，经过讨论，北京阜外医院专家的意见称其为双心脏节律(图75－1、2)。

(三)心脏的去神经状态　即心脏各种生理功能的调节不再受心交感神经及心迷走神经的影而表现为窦性心律的固有心率。去神经状态的心脏窦性心律有以下几个特点:

1．正常人体窦房结受迷走与交感神经双向调节但两者的双向调节　并非均衡，其中迷走神经的负性频率作用强。去神经状态时，供体心脏去除了迷走神经过强的抑制作用。因而，窦性心律静息时增快，通常心率在80次/min以上，部分可超过100次/min。在异位心脏移植术中较快心率的电活动往往来自于供心。

2．供体心脏的窦性心率与供心者的年龄呈反向　变化即供心者年龄越轻，窦性心律越快。

3．窦性心律对儿茶酚胺呈“高敏”状态　术后心脏对儿茶酚胺的敏感性增加。去神经的心脏的变时性受血液中儿茶酚胺调节，表现在相同情况下(即内源性或外源性儿茶酚胺的变化水平相同时)供体心脏心率变化的幅度大，而受体心脏心率变化的幅度小(图75－5)。图75－5的病例受体心脏心率变化的幅度高达58次/min。

图75－5　双重窦性心律的变时性(引自郭继鸿资料)

图A、B、C分别为同次动态心电图记录。A．供体心脏窦性心率48次/min，受体心脏窦性心率90次/min;B．供体心脏窦性心率72次/min，受体窦性心率104次/min。可见供心窦房结对儿茶酚胺的反应比受体窦房结对其反应更敏感

4．部分抗心律药物的作用与常人不同　对去神经状态的心脏，各种抗心律失常药物的作用变得迥然不同。地高辛的药理作用是通过迷走神经起作用，此时该药作用锐减。阿托品通过阻断迷走神经的作用提高窦性心律，加速房室结的传导;对移植后的心脏，阿托品几乎没有这些作用。钙拮抗剂、胺碘酮、奎尼丁等药物的作用也发生明显改变。

(四)移植术后不同程度的排斥反应　心脏移植术后，在不同的时间可发生轻重缓急不同程度的排斥反应，直接影响着手术的成功率及患者远期的死亡率。

(五)心脏不同程度的再神经化　近年来的资料表明，经过一定的时间后，移植后的心脏确实存在某种程度的再神经化。如心脏移植后的一定时间内，心脏的心率变异性功能可部分恢复。有的患者在直立倾斜试验中，可以出现心率缓慢和血管的减压反射等。

(六)其他的致心律失常基质　心脏移植的整个过程中，有很多环节可能造成心脏损伤，进而成为引发心律失常的基质。

四、心脏移植术心电图发生变化的机制

(一)心电图P波、QRS波群的特殊表现　心脏移植心电图乍看常较为复杂，不同的术式有不同的表现。这是由于不同术式过程中保留心肌部位不同，有时会呈现双心脏(双窦房结和双心室，即双P波和双QRS波群)节律，它们在心电图上各自按自身节律出现，产生貌似复杂心律失常图形，但实质上是两个心脏的电活动共同反映在一份心电图上的结果。

(二)心电图常会出现各种心律失常

1．外科因素　原位心脏移植术主要分为标准心房吻合术和双腔静脉移植术两种。两者相比，标准心房吻合术更易发生心律失常，而双腔静脉移植术由于较好地保护了供体右心房的结构和功能，有利于减轻窦房结的损伤，因此减少了移植术后前6个月心动过速或心动过缓的发生。

2．自主神经变化　移植心脏的去神经化使心脏受自主神经调节的电生理特性不复存在。心动过缓，特别是窦性心动过缓术后早期常见，随着时间推移常能自动消失。心动过缓的发生率在不同的病例组中报道不一，最高可达50%以上。窦房结功能不全的病因包括手术方式、窦房结动脉异常、供体心脏缺血时间过长和排异反应。约有半数患者有持续的窦性心动过速，但是安静时心率＞130次/min的患者并未见有不良预后。

3．排异反应　心脏移植术后第1年内有半数受体存在排异反应，术后早期排异反应更为频繁和严重，发生排异反应时常会伴有各种心律失常，考虑与累及心脏传导系统、影响心肌电生理特性及心腔扩大、心功能受损有关。

4．移植心脏冠状动脉病变　是心脏移植术1年后的首要死亡原因，也是移植术6个月后心律失常的主要原因。除了动脉硬化斑块，远端弥漫的冠状动脉病变在移植患者中普遍存在。其机制可能是细胞、体液免疫反应与动脉硬化及共同作用的结果。

五、心脏移植术心电图特殊表现

(一)双重窦性心律形成完全性心房脱节　见于标准心房吻合术(图75－6);当受体心脏的残余右心房面积较大时，受体的窦房结会保留，形成受体的窦性心律(图75－7、8)。供体心脏的窦房结术后将成为患者的主导节律，控制着心房心室率。由于受体心脏的心房与供体心脏的心房无解剖学连接，两者处于电绝缘状态，这使两种P波之间表现为完全性心房脱节(图75－7)，两种P波还可重叠同时出现。移植术后受体心脏的右冠状动脉已被切除，该窦房结的血供已被完全中断，因而随着时间的推迟，该窦性心律的频率有可能逐渐减慢，甚至消失。完全脱节的双重窦性心律都处于完全性或部分去神经状态，对儿茶酚胺的反应程度也不同(图75－5)，确切的机制尚不完全清楚。

图75－6　原位心脏移植术图例

临床资料:患者男性，52岁，因“反复心前区痛9年，胸闷、气短3个月”入院。临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，缺血性心肌病，高血压病，心功能Ⅳ级。择期手术，于2004年4月在全麻下行原位心脏移植术。

心电图特征:可见有两种形态的P波，各自按其固有节律出现，▲标识的P频率为75次/min，其后有固定下传的QRS波，P－R间期0．14s，Q－T间期0．41s，QRS波群时限0．06s，形态正常，Ⅰ导联呈RS型，Ⅲ导联呈qR型，V₁导联呈rS型，V₅导联呈Rs型，电轴正常，ST－T无明显异常。●标识的P频率为60次/min，其后无下传的QRS波群，节律规整不被干扰。此心电图形似心房分离心电图，两者区别在于病史和机制不同。

心电图诊断:双窦房结心律。供心心电图示:窦性心律，大致正常心电图。

鉴别诊断:①心房分离;②心房并行心律;③心房融合波

讨论:诊断时应密切结合临床资料，最好能找到供心的原始心电图及相关资料，便于比较分析

▲表示供心P波，●表示受心P波

图75－7　双重窦性心律(引自郭继鸿资料)

本图为3个肢体导联心电图的同步记录，◆示供体心脏的窦性P波，心率48次/min。▼示受体心脏的窦性P波，心率100次/min。双重窦性心律形成完全性心房脱节

图75－8　原位心脏移植术双腔静脉法术后出现窦性心动过缓

心电图示，窦性心律，频率55次/min，P－R间期0．15s，Q－T间期0．43s，QRS波群时限0．11s，Ⅰ导联呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RS型，V₁、V₂导联呈rS型，V₃导联呈RS型，V₄、V₅、V₆导联呈Rs型，电轴正常，ST－T改变。心电图诊断:窦性心动过缓，ST－T改变

(二)假性完全性心脏阻滞　由于心脏移植后存在特殊的双重窦性心律，同时，两者的P波振幅都可能较低，频率较快，使P波的形态十分相像，结果容易形成一种假性房室阻滞的心电图表现(图75－9)。

(三)特殊的房性心动过速伴“房间”传导　近年来，越来越多的资料表明，移植术后的一定时间，受体与供体的心房之间可能出现“房间”传导。图75－10显示一个典型的这类病例。同步记录的体表心电图中RR间期不规整，RR间的P波也无规律，近似房颤的心电图表现。将心内电极导管送到心房吻合口部位，记录腔内心房电图时，振幅较高的A波证实受体心脏的心房发生了房速(图中空箭头指示)，该房速以1∶1或2∶1向供体心脏的心房传导(实心箭头指示)，供体的心房P波与下传的QRS波之间的间期不等。随后沿右心房的心房吻合线进行射频消融放电而终止了受体心脏的房速。

图75－9　假性房室阻滞(引自郭继鸿资料)

A．供体心脏窦性停搏时伴交界性逸搏，与规律出现的受体心脏的窦性P波(箭头指示)组成假性房室阻滞;B．供体心脏窦性心律恢复，双重窦性心律呈完全性分离状态

图75－10　特殊的房速伴“房间”传导受体心脏的房速(空心箭头指示)1∶1或2∶1传导给供体心脏的心房(实心箭头指示)

(四)心电图检测心脏移植后的排斥反应心电图用于检测排斥反应的方法有两种。

1．心电图QRS波电压改变法　这种方法是用移植术中植入的双腔起搏器的电极导线记录心内电图，当记录的心内电图的幅度在12～24小时内降低程度≥8%时，则认为发生了排斥反应。

2．心室起搏的QRS波幅度检测排斥反应　这种方法应用移植术中植入的VVI起搏器，给予100次/min的心室起搏，并记录心室起搏的心内电图，通过心室起搏电图幅度的变化检测排斥反应并与心内膜心肌活检的结果作对照。结果一组17例病例的研究结果表明，应用心室起搏时心内电图幅度的变化检测排斥反应的敏感性84%、特异性81%。此外，还有学者通过测定T波降支的最大斜率检测排斥反应，检测的敏感性和特异性分别为7l%和76%。

(五)双心脏的并行心律(双P波及双QRS波)，见于异位心脏移植术(图75－11)。供心心率较快通常在80次/min以上，少数超过100次/min。此外尚有ST－T改变等。

图75－11　异位心脏移植术图例

A．心脏移植术后心电图;图B为图A中受体心脏在各导联QRS波形示意图;图C为图A中供体心脏在各导联QRS波形示意图。临床资料:患者男性，53岁，因“反复心前区痛12年，夜间不能平卧10个月”入院。临床诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性心肌梗死，左心室室壁瘤，高血压病，2型糖尿病，心功能Ⅳ级。择期手术，于2006年5月在全麻下行CABG+室壁瘤折叠缝合+异体异位心脏移植术。

心电图特征:可见有两种形态的P、QRS、T波群，各自按其固有节律出现，并不时发生相互重叠，其中供体心脏示(图A、C)，由于供体心脏位于胸腔右侧，心尖朝右下，故心电图导联正常连接时，呈右位心图形，窦性心律，频率130次/min，P_Ⅰ、a_VL倒置，P_aVR正负双向，P－R间期0．14s，Q－T间期0．36s，QRS波群较为宽大，时限0．12s，Ⅰ、Ⅱ导联呈qRs型，aVR导联呈rSr'型，V₁～V₆导联呈qR型，R波振幅自右胸向左胸导联逐渐减低，电轴右偏+1257。受体心脏(图A、B)窦性心律，频率为71次/min，较供体慢，P波隐藏在图形中，不易识别，Q－T间期0．39s，QRS波群时限0．08s，Ⅰ、Ⅱ、aVL导联呈R型，Ⅲ、aVF导联呈rSr'型，V₁、V₂导联呈QS型，V₃导联呈QR型，V₄导联呈qR型，V₅、V₆导联呈R型，其R_V4～V6振幅较供体心脏R波振幅明显增高，两者QRS波群在此显露无疑，电轴正常，T波改变。

心电图诊断:双心脏并行心律。受体心电图示，窦性心律，异常Q波，ST－T改变。供体心电图示，右位心，窦性心动过速，电轴右偏，室内阻滞ST－T改变。

鉴别诊断:①室性并行心律;②心室分离;③心室融合波。

讨论:此图乍一看扑朔迷离，结合术式分析，仍难以诊断，不符合心室并行心律的心电图表现，与心室分离心电图表现虽近似，但也不符合其概念(发生机制不同)，经讨论，暂拟如上诊断是否恰当，有待广大同仁们指教

(六)心律失常

1．病态窦房结综合征　病态窦房结综合征在心脏移植术后的最初几周发生率高达40%～50%。引发病窦的原因包括低温保存时的心肌缺血，手术对窦房结、结周心房组织和窦房结中央动脉的损伤、排斥反应等。心脏移植术患者的窦性心律应有增高的现象，一般窦性心律应＞80次/min。如术后患者窦性心律“相对性缓慢”时，或有继发性、停搏时则可诊断病窦(图75－12)。心脏电生理检查当SNRTc＞520ms时则为阳性。患者在术后3个月时55%的人窦房结功能可恢复正常。有人主张，诊断病窦后可延迟几周再给患者植入起搏器;有人提出，静脉植入起搏器前可给予氨茶碱(6mg/kg)治疗病窦，疗效满意。将心房标准吻合术式改用腔静脉吻合术可大大降低病窦的发生率。

图75－12　移植后供体心脏发生病态窦房结综合征

对供体心脏进行120次/min心房起搏停止后，SNRTc正常，但随后出现继发性停搏，证实患者存在窦房结功能障碍

2．束支传导阻滞　高达2/3的患者移植术后存在完全性或不完全性右束支传导阻滞，右束支传导阻滞的发生与植入心脏位置的旋转和右心功能不全有关。进展性的传导阻滞与死亡率相关。

3．房室传导阻滞　一项对1047例患者常规临床随访的结果显示，一度房室传导阻滞占87例(8．3%)，莫氏Ⅰ型传导阻滞6例(6%)，莫氏Ⅱ型传导阻滞1例(0．6%)，三度房室传导阻滞19例(1．8%)。三度房室传导阻滞与移植物排异反应、心内膜活检及冠状动脉造影等心脏操作损伤有关。三度房室传导阻滞，特别是伴随房性心动过速被认为与排异反应有关。

4．房性期前收缩　半数以上心脏移植患者出现房性期前收缩。一项对50例患者的研究表明，移植术后6周内频繁的房性期前收缩与移植心脏的排异相关。

5．室性期前收缩　移植术后早期几乎所有患者均出现室性期前收缩，自从环孢素应用以来，它与排异和移植心脏血管病变没有相关性。

6．心房颤动和心房扑动　心脏移植术后发生心房颤动，成人占5%～24%，儿童占3%。其中50%～75%发生在移植术后22周内。除了常见的心脏手术因素外，与心脏移植有关的可能病因包括对儿茶酚胺高敏，局灶性排异导致微折返，心脏移植术后心房解剖结构异常，机械因素(活检、导管检查)和移植术后冠状动脉病变。一些临床观察表明反复发作的中、重度排异反应与心房颤动的发生有关，心房颤动是降低心脏移植长期存活的指标。几个观察性研究显示，心房扑动(房扑)发生率在成人心脏移植后占12%～30%，儿童心脏移植后占6%。5例心脏移植后有典型房扑患者的电生理研究显示，每个患者三尖瓣环周围都有逆时针的折返。一项50例的队列研究显示，房扑患者发生急性排异的相对危险性是无房扑患者的8倍(图75－13)。但是最近一项平均随访5年的研究结果显示与房扑相比较，房颤与排异反应的相关性更强。

7．室上性心动过速　心脏移植术后室上性心动过速成人占12%～17%，儿童占2．3%。文献报道的这些心律失常难以分类，其中一些是明确的阵发性的房室结内折返性心动过速或房室旁路折返性心动过速。虽然我们常常不清楚供体既往的病史和心电图，这些折返的节律和机制被假设为移植前就存在了。自律性增高和房性折返性心动过速可能与阵发性室上性心动过速在心电图上难以区别，但是房性心动过速比阵发性室上性心动过速发作可能性更大，这是因为排异反应和缺血导致的心房受损更容易引发房性心动过速。

8．非持续性室性心动过速　非持续性室性心动过速常见，意义尚不清楚。在一项对25例患者的队列研究中，非持续性室性心动过速(大于4个连续的室性期前收缩持续＜30s)与早期排异(平均移植后7天)的发作次数相关，

9．持续性室性心动过速和心室颤动:环孢素作为免疫抑制药上市以来，原位心脏移植持续性室性心动过速和心室颤动(室颤)的发生率少于2%。由于该类心律失常具有快速致命性的特征，持续性室性心动过速和室颤的实际发生率很可能高于统计的数字。虽然文献报道不多，但是至少有10%的心脏移植患者的死亡是猝死和不明原因的死亡。室性心动过速应该是其中最主要的原因，其次的原因可能是心动过缓性心律失常(图75－14)。

10．猝死与晕厥　心脏移植后心性猝死的发生率10%左右，多发生在远期，80%发生在1年后，20%发生在移植5年之后。猝死的发生多与伴发冠心病有关。晕厥发生的原因很多，如神经介导性晕厥、病窦、房室阻滞、快速性心律失常等。

图75－13　异位心脏移植术后出现心房扑动

心电图示，左右手反连，由于供体心脏位于胸腔右侧，心尖朝右下，故导联反连后，受体心脏呈右位心图形。图中可见有两种形态的QRS波群，彼此发生重叠。其中供体心脏示，异位心律，P波消失，代之以形态相同、间隔匀齐的锯齿样F波，频率300次/min，不同比例下传，心室率不规则，Q－T间期0．36s，QRS波群时限0．10s，Ⅰ、aVL导联呈qR型，Ⅱ、aVF导联呈R型，Ⅲ导联呈RS型，V₁、V₂、V₃导联呈QS型，V₄、V₅、V₆导联呈rS型，电轴正常，T波改变。受体心脏示，窦性心律，频率为64次/min，P波隐藏在图形中，不易识别，Q－T间期0．39s，QRS波群时限0．08s，Ⅰ导联呈qr型，aVL导联呈Qr型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联呈RS型，V₁、V₂导联呈rS型，V₃～V₆导联呈rs型，R波振幅自右胸向左胸导联逐渐减低，电轴正常。心电图诊断:双心脏并行心律。受体心电图示，右位心图形，窦性心律;供体心电图示;心房扑动，异常Q波，T波改变

图75－14　异位心脏移植术后出现心室扑动心电图示，图中可见有两种形态的QRS波群，彼此发生重叠。单凭心电图不易确定哪个心脏发生心律失常，结合病史可知，供体心脏出现规则的连续的大幅度的“正弦曲线样”大扑动波，频率300次/min，基线消失，QRS－T互相融合无法区分。受体心脏QRS波群振幅较小，重叠于供心QRS波群中，不易识别，频率158次/min，节律齐。心电图诊断:双心脏并行心律。受体心电图示，窦性心律。供体心电图示，心室扑动

六、诊断要点与鉴别诊断

(一)心房分离　又称心房脱节、完全性心房内传导阻滞。两者(与原位心脏移植心电图比较)在心电图上的表现大致相同，不同之处在于机制不同，心房分离是由于多种病理情况下(心肌梗死、洋地黄中毒等)使心房异位起搏点自律性增高，且在周围存在传入及传出阻滞(图75－15)。移植心电图是由于存在两个窦房结，且它们之间存在“电绝缘”状态，故而产生类似心房分离现象。诊断时应明确有无心脏移植术病史。

(二)房性并行心律　两者(与原位心脏移植心电图比较)表现有相似之处，都会出现双P波，且P－P间期较恒定，但房性并行心律常会出现心房夺获、融合，因为心房异位起搏点周围只有传入阻滞而无传出阻滞(图75－16)，而移植心电图则不会出现心房夺获、融合等现象。

(三)融合波　心脏移植心电图可发生心房重叠波或心室重叠波，而非融合波，因为并存的双节律(双窦房结节律或双心脏节律)发放的冲动并非激动同一心房或心室，不能产生激动的融合波形。诊断时应密切结合临床资料(图75－17)。

(四)室性并行心律　两者(与异位心脏移植心电图比较)表现有相似之处，都会出现双QRS波群，且R－R间隔较恒定，区别在于室性并行心律常会出现心室夺获、融合(图75－18)，而移植心电图可能会有心室重叠波却无心室融合波和心室夺获;此外，移植心电图两组QRS波群之前均应有相关的P波(有时P波会不易呈现)，而室性并行心律却无。

(五)心室分离　两者(与异位心脏移植心电图比较)在心电图上的表现大致相同，不同之处在于机制不同，心室分离见于器质性心脏病的临终期，此期易产生心电离散，出现异搏点及传入、传出阻滞。而移植心电图由于存在两个心脏，各自激动自己的心室，从而产生两组QRS波群。诊断时应明确有无心脏移植术病史。

图75－15　心房分离心房颤动与房性异位心律并存ST－T改变心电图表现为除心房颤动f波外，可见另一组房性P'波，与图中R波无固定关系，P'－P，间隔相等，时距1．6s，未下传心室，考虑其机制为心房内有一个异位起搏点，其周围存在一圈传入与传出阻滞区，可以激动心房的某一局限区域，因传出阻滞不能下传心室，同时具有传入阻滞，故保持节律规整

图75－16　窦性心律房性并行心律室性期前收缩

心电图中可见与窦性P波截然不同的房性P'波，配对间期不等，但P'－P'间隔恒定，说明心房内除窦房结外还存在一个独立的异位节律点，由于存在保护性“传入阻滞”，故不被窦性心律打乱，其后有下传的QRS波群，与窦性节律竞争激动心室

图75－17　窦性心律加速性室性自主心律室性融合波心电图中心室激动来源于两个途径，窦性正常传导及心室的异位激动，产生多种QRS波群形态，有室上性的正常形态QRS波群和宽大畸形的室性QRS波群，以及介于两者之间形态的QRS波群(图中以●标记)，该形态QRS波群前有窦性P波，P－R间期较正常的短，说明在此时刻心室同时被两个起搏点激动

图75－18　心房颤动室性并行心律心电图中可见大小、形态不均一的f波，室上性QRS波群间隔绝对不等，为心房颤动，宽大畸形的QRS波群，来源于心室，多次出现且间隔相等，时距1．7s，配对间期不尽相同;图中标有“X”的QRS波群，形态介于前两种之间，与前一个室性QRS波群相距3．4s，与室性R'－R'成倍数关系，可见除心房异位节律外，还存在一个独立的心室异位节律，由于存在保护性“传入阻滞”，故能保持自身的节律，规则地激动心室

六、展望

总之，随着医学的发展，能接受心脏移植的患者将逐渐增多，心脏移植完全能同肾移植一样，成为常规治疗终末期心脏病的手段。心脏移植术后，心电检查是必不可少的诊疗手段，对监测患者的预后起到关键作用，心电图呈现独特的表现，常较为复杂，出现许多新的问题，通过不断地积累、总结，对心脏移植心电图的认识将不断地深入与完善。

(曹东芳　陈清启)