（图为电镜下的轮状病毒）
【导言】
病原体感染肠道是腹泻发生的重要原因，引起肠道感染的病原体包括细菌、病毒和寄生虫等。常见肠道感染的细菌包括肠杆菌科的致病性大肠埃希菌、志贺菌、伤寒沙门菌，弯曲菌属的空肠弯曲菌和弧菌属的霍乱弧菌及副溶血弧菌等。常见肠道感染的病毒包括引起急性胃肠炎的肠道腺病毒、星状病毒、人杯状病毒和轮状病毒等。寄生于肠道的原虫如溶组织内阿米巴、隐孢子虫及蓝氏贾第鞭毛虫等，也可导致患者出现腹泻；似蚓蛔线虫、钩虫、蠕形住肠线虫、毛首鞭形线虫等线虫，以及链状带绦虫、肥胖带绦虫以及布氏姜片吸虫的成虫也可寄生于肠道，引起不同的临床症状。
基于肠道感染病原的多样性，目前已发展多种检测肠道病原的方法，包括常规的分离培养和鉴定技术、免疫学技术以及分子生物学技术等。其中细菌分离培养技术适合常规检测，仍在临床广泛使用。包括ELISA、免疫胶体金技术和免疫电镜技术等免疫学技术以及PCR、基因芯片、环介导等温扩增技术、熔解曲线技术、16S rRNA测序及宏基因组测序技术等新型检测方法也逐渐应用于临床及科研，肠道病原诊断的快速性和准确性均有了进一步提高。
肠道寄生虫的病原学检查方法，最简单直接的方法是在粪便中或肛周检获虫卵、滋养体、包囊、成虫或孕节等。此外，还可通过染色法检查粪便中排出的卵囊。饱和盐水浮聚法及钩蚴培养法可判定钩虫感染。
【病例摘要】
病例1
男性患者，18岁，因发热、腹痛、腹泻1 d，神志不清1 h入院。
患者入院前1日下午3时左右无明显诱因出现阵发性脐周绞痛，伴畏寒发热，体温最高40℃，不伴有咳嗽咳痰。次日凌晨2点出现腹泻7～8次，黏液便，无脓血。中午12时体温升至40.3℃，下午2时出现谵语、烦躁不安、呼之不应、大小便失禁，于当地医院静脉滴注低分子右旋糖酐等扩容升压后为进一步诊治入院。
入院查体：血压无法测出，昏迷状态，四肢厥冷，肠鸣音未及。
实验室检查：①血常规：白细胞25.1×109/L，中性粒细胞89％，淋巴细胞6％，嗜酸性粒细胞1％，单核细胞3％，红细胞3.58×1012/L，血红蛋白122 g/L，血小板125×109/L；②便常规：稀水便，红白细胞满视野，潜血实验阳性；③便培养。
病例2
男性患者，20岁，未婚，炊事员。因间断发热2周入院。
患者入院前两周无明显诱因出现发热，体温波动在38.5～39.5°C，伴有咽痛、咳嗽、耳鸣、腹泻、右上腹胀痛等症状。患者未就医，自行口服青霉素、黄连素等治疗并多次使用地塞米松退热，效果不佳，此次患者为进一步诊治入院。
入院查体：体温40.5°C，呼吸 20次/分，脉搏 108次/分。热性病容，表情淡漠，锁骨上窝、腋窝、腹股沟淋巴结轻度肿大。心肺未见异常。腹平软，肝脏右肋下4.0 cm，剑突下5.0 cm，质实，表面光滑，无触痛。脾脏肋下未触及。
实验室检查：①血常规：白细胞4.2×109/L，中性粒细胞68%，淋巴细胞32%，嗜酸性粒细胞0.5%，红细胞3.56×1012/L，血红蛋白105 g/L，血小板189×109/L；②血培养。
病例3
患儿男性，2岁，因发热6 h，突发昏迷伴间断抽搐3 h入院。
患儿因食用冷饮后于当日下午2时许突发高热，体温39.5℃。无咳嗽流涕、腹痛、腹泻和呕吐。下午5～6时出现全身抽搐，四肢僵硬，双眼上翻，口吐白沫，持续约3～4 min，发作2～3次后于晚7时出现昏迷状态，呼之不应，遂就诊。
入院查体：体温39.2℃，脉搏142次/分，呼吸36次/分，血压90/56 mmHg。浅快呼吸，昏迷状态、牙关紧咬、面色灰白、口唇发绀、四肢末梢冰冷。浅表淋巴结未触及肿大。颈轻度抵抗、双侧膝腱反射亢进、双侧神经系统病理征（巴宾斯基征）阳性。
实验室检查：①血常规：白细胞25.2×109/L，中性粒细胞88%，淋巴细胞12%，红细胞3.02×1012/L，血红蛋白85 g/L，血小板289×109/L；②便常规：黏液脓血便，红白细胞满视野，潜血实验阳性；③便球杆比：大量革兰氏染色阴性杆菌，未见革兰氏染色阳性球菌；④便培养。
病例4
患儿男性，4岁，因持续发热半个月伴间断腹痛入院。
患儿入院前半月无明显诱因逐渐出现发热，每日上午38℃左右，下午升至39℃，伴有间断腹痛，右下腹为主。无明显寒战，无呕吐、腹泻，无盗汗。患者就诊当地医院每日给安乃近口服退热并肌肉注射庆大霉素每日2针，患者发热及腹痛症状未见明显缓解。
入院查体：体温38.8℃，脉搏100次/分，贫血貌，表情淡漠。胸背部皮肤及四肢皮肤可见玫瑰样皮疹。颈后、枕后、右腋下各有3～4个黄豆大淋巴结；左腋下、双颌下各有1个指头大淋巴结，活动、有压痛。腹部膨隆，肝脏肋下8.5 cm，剑突下4.5 cm；脾左肋下8.5 cm；均中等硬度、光滑、触痛不明显。
实验室检查：①血常规：白细胞3.2×109/L，中性粒细胞34%，淋巴细胞52%，嗜酸性粒细胞0%，红细胞2.44×1012/L，血红蛋白75 g/L，血小板204×109/L；②肥达反应：“O”抗体凝集效价≥1 : 160，“H”抗体凝集效价1 : 80；③血培养。
病例5
男性患者，65岁，因间断腹痛腹泻伴呕吐20 h入院。
患者进食未加热肉制品后出现腹痛腹泻10余次，先为稀水便后转为米汤样便，无里急后重，脐部有隐痛；随后出现恶心呕吐，吐出胃内容物，无发热及咳嗽咳痰，患者为进一步诊治入院。
入院查体：体温36.2℃，脉搏112次/分，呼吸22次/分，血压90/60 mmHg。急性面容，烦躁不安，腹部平软，全腹无压痛反跳痛，四肢末梢冰冷。
实验室检查：①血常规：白细胞21.2×109/L，中性粒细胞84%，单核细胞12%，淋巴细胞2%，红细胞3.58×1012/L，血红蛋白135 g/L，血小板354×109/L；②便常规：水样便，白细胞2～3个/高倍视野，红细胞1～2个/高倍视野，潜血实验阳性；③便悬滴实验；④便培养。
病例6
男性患者，50岁，农民。因“反复腹泻2年，间断便血2个月”入院。
患者入院前2年来无明显诱因反复出现腹痛腹泻，时轻时重，腹泻加重时5～6次/天，稀水便为主，无发热及咳嗽咳痰表现，患者未予重视。入院前2个月患者腹泻时出现少量鲜红色稀便，2～3次/天，无恶心呕吐、无头晕乏力、无里急后重､无腹痛腹胀等不适，门诊以“便血查因待查”收入院。
既往史：有长期饮用山间泉水史，无结直肠癌家族史。
入院查体：体温36.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压123/78 mmHg，慢性病面容，体型消瘦，贫血貌。全腹无压痛及反跳痛，双下肢未见水肿。
实验室检查：①便常规检查见外观稀便伴鲜血，红细胞每高倍视野（+++），白细胞每高倍视野0～4个，发现蓝氏贾第鞭毛虫滋养体及包囊；②粪便标本生理盐水涂片见倒梨形活跃的滋养体，头钝尾尖，背隆起，腹面扁平，隐约可见4对鞭毛；③碘液染色后可见每高倍视野3～5个椭圆形包囊，大小约12 μm×8 μm，2～4个核偏向一端，中央有轴柱样结构。
结合其它诊断指标，确诊该患者为以蓝氏贾第鞭毛虫腹泻为首发症状的结肠癌病例。
病例7
男性患者 35岁，农民，因“足部皮疹1月余，黑便8 d”入院。
患者入院前1月余下蔗田劳动后觉趾间、足背刺痒并出现红疹，次日转为水泡和脓疱，进而双下肢红肿伴发热、咳嗽。数日后红肿消退。1个月后因剧咳在当地就诊，按“支气管炎”经抗菌治疗无效，入院前8 d每日排黑便数次入院。
入院查体：贫血外貌，两肺闻及湿性啰音。
实验室检查：①血常规：白细胞8.0×109/L，中性粒细胞48%，淋巴细胞18%，红细胞3.78×1012/L，平均红细胞容积53.0 fl，平均红细胞血红蛋白含量20 pg，平均红细胞血红蛋白浓度262 g/L，血红蛋白75 g/L，血小板280×109/L；②粪检：大便呈黑褐色，潜血（+++）、红细胞（+）、涂片见少许寄生虫卵；③电子胃镜检查：可见胃窦及十二指肠壁存在大量白色或粉红色线头样线虫，长约1 cm，十二指肠壁多发出血点及渗血现象。
病例8
男性患者，45岁，因排便发现白色节片样物三月入院。
患者三月前排便时发现数条白色扁平虫体节片，长约3 cm左右，无腹痛，无发热，无恶心、呕吐，无头痛，有时会出现轻度的消化不良和腹泻症状，并且间隔一个月出现一次，节片没有自动从肛门逸出的现象。
患者既往有经常食用生猪肉习惯，家中生熟菜板未分开。
入院查体：体温36.3℃，血压120/70 mmHg，心率70次/分，呼吸18次/分。精神状况尚可，全身皮肤黏膜状况正常，全身淋巴结未触及肿大。双肺未闻及干湿啰音。全腹无压痛及反跳痛，肝脾未及肋缘。
实验室检查：①粪便查找寄生虫虫卵，镜下可见虫卵圆球形，呈棕黄色，具有放射状条纹，内可见有1～3对角质小钩；②白色虫体节片送实验室进一步形态学鉴定和分子生物学鉴定。
【病例讨论】
分析病例1～5，你认为各患者最有可能感染了何种细菌？
引起腹泻腹痛的常见肠道杆菌有哪些？可选择哪些病原学和免疫学检测方法进行诊断和鉴别？
肠道杆菌中哪些细菌是重要的致病菌？各引起何种疾病？其毒力因子有哪些？
根据病例6，思考蓝氏贾第鞭毛虫感染好发于哪些人群？为什么？
分析病例7的病原，结合该寄生虫生活史，分析患者依次出现上述不同症状的原因。
病例8患者排出的白色节片，应与哪种寄生虫感染进行鉴别诊断？病例中哪些线索对鉴别诊断具有意义？
