目前我国疾病谱从传染性疾病向慢性非传染性疾病的流行模式快速转变。恶性肿瘤、心脑血管疾病、代谢性疾病和精神性疾病等各种慢病发病率逐年增高，死亡率比例日益增大，成为我国人民健康的最主要威胁。

开展健康管理为慢病防治开辟了新的有效途径。

一、健康教育

（一）健康教育的概念及目的

1．健康教育的概念 

健康教育是通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。

健康教育的核心是教育人们树立健康意识、养成良好的行为生活方式，降低或消除影响健康的危险因素。

2．健康教育的目的 

◆增强人们的体质，提高和维护个人和群体健康；

◆预防非正常死亡、疾病和残疾的发生；

◆增强自我保健能力，养成良好的卫生习惯和文明、健康、科学的生活方式；

◆增强健康理念，从而理解、支持和倡导健康政策、健康环境。

（二）健康教育的内容

1．合理膳食的健康教育 

合理膳食是提供营养，满足人体生长、发育和各种生理、体力活动的需要，但膳食中的糖、脂肪、高盐、低钾、低钙等是糖尿病、高血压、高血脂、冠心病等疾病的重要原因。

随着生活水平的不断提高，肥胖、高血压、冠心病、脑卒中等慢病发病也在不断上升，且相互促进。

开展合理膳食的健康教育，为公众设计个性化的合理膳食结构，是预防和控制慢性疾病的有效防控措施。

2．生活方式的健康教育 

研究显示，吸烟、酗酒、过度营养、缺乏体力劳动、精神过度紧张等不良生活方式是引起许多慢性疾病的危险因素。

在我国要解决13亿人口的保健问题和有效控制慢病的发病率，仅靠扩大医疗服务是远远不够的，只有通过健康教育，提高人们的健康意识，改变人们的生活态度和行为方式，才是预防和控制慢病的有效手段。

3．适量运动的健康教育 

现阶段，由于体力活动的减少，使脂肪堆积、体重增加、血压升高、血糖升高等慢病产生恶性循环。

开展运动形式及锻炼方式的教育，促进慢病危险因素的行为干预，是增强体质，全面推动高血压、心脑血管、糖尿病等慢病预防控制工作的重要举措。

4．保持心理平衡的健康教育 

精神和情绪紧张且应变能力差、心情孤僻和心理适应能力差等是慢性疾病发作的危险因素，也是导致慢性疾病死亡的重要心理因素。

加强精神因素的健康教育，让患者保持心理平衡，培养良好的适应和自控能力，是提高慢病患者的生活质量，减少家庭及社会负担的有力保证。

5．提高知晓率、定期体检的健康教育 

目前，我国对慢性疾病的管理工作还很薄弱，对慢性病的宣传、随访力度不够，民众对慢性疾病的知晓率不高，防范意识不强，健康体检率更低，从而忽视疾病的早期发现，延误了治疗。

因此，加强慢性疾病的宣传，提高民众对慢性疾病的认识，特别将对慢性疾病的知晓率放在教育的首位，促进民众自觉地定期进行健康体检，做到早发现、早诊断、早治疗。

二、慢病管理

（一）慢病管理的概念

1．慢病---也就是慢性疾病。

主要指以心脑血管疾病(高血压、冠心病、脑卒中等)、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、慢性气管炎、肺气肿等和精神异常、精神病等为代表的一组疾病。同时还包含一系列心理疾病，如抑郁症、焦虑症、恐惧症、自闭症、强迫症、失眠症等。

 慢病是个漫长的过程，具有“病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重”等特点。如果控制不好，患者在患病过程中会经历越来越多的痛苦，还为家庭、社会增加很多经济负担。

因此，加强对慢病患者的日常管理尤为重要。  

2．慢病管理 

慢病管理是指组织慢病专业医生、药师及护理人员，为慢病患者提供全面的、连续的、主动的管理，以达到促进康复、延缓慢病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命，提高生活质量并降低医药费用的一种科学管理模式。

慢病管理具有“系统性、干预性、专业性”等特点。

（二）慢病管理的实施

慢病管理的实施以“患者”为中心，收集与评估慢性病患的服药顺从度与健康生活型态，进行慢病风险分级，依不同患者情况，制定不同的慢病改进计划，以及进行不同的追踪与干预。

1．收集个人慢病信息

使用问卷或健康检测等方式，询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等，对患者慢病信息进行评估。

2．建立个人慢病档案

将所收集的个人慢病信息汇总整理，个人慢病档案。在分析个人慢病信息基础上，对患者做风险分级。

3．制定个人慢病管理计划

按照患者的风险分级，制定个人慢病管理计划，包括：

（1）服药顺从度改进计划。

（2）推广“健康体重”、“血压管理”、“血糖管理”等适宜技术和日测量/记录改进计划。

（3）以控制慢病危险因素为核心，制定健康生活改进计划。

4．开展慢病追踪与干预

慢病追踪与干预的实施，随患者风险等级不同而不同。风险较高的病患，干预与追踪的频率要高；风险较低的患者，干预与追踪频率可以低一点。

（1）定期回访追踪患者。一般高血压、糖尿病患者每季度随访一次，高危患者每半年随访一次。主要查核是否按时服药，是否每日检测/记录血压、血糖等，是否改进健康生活习惯，并继续给予相关的指导。

（2）定期对患者进行慢病症状的检查与询问。了解患者危险因素控制、干预及效果评价情况，再度进行疗效与生活质量评估，重新进行风险评估与分级。

（3）加强患者依从性的教育。

（三）慢病管理的方法及目标

1．慢病管理的方法 

（1）有效地影响患者去作改变。如改变未按时服药的习惯，改变没有天天测量/记录血压或血糖的不良习惯，改变不良的健康生活型态。

（2）“激励”患者实施改变行动。除告诉患者如何做外，还要告诉患者改变后的成功案例和不改变对机体造成的损害，增强患者对改变的重视度，促进患者主动实施改变的行动。

2．慢病管理的目标 

（1）提升患者的顺从度，使患者能够按时服药，每日测量/记录血压或血糖，保持良好的健康生活型态。

（2）提升患者的疗效，使患者无疾病表征症状，血压稳定，血糖稳定等。

（3）提升患者的生活质量 ，让慢性病患者保持积极、自信、热情的心理状态。

利用专业知识与技能做好健康教育和慢病管理，对于推进健康中国建设具有非常重要的意义，也是每个药师义不容辞的责任。