高血压概述

高血压是指以体循环动脉血压增高，周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度心排血量和血容量减少为主要表现的临床综合征，随着病程的进展，可导致心、脑、肾及周围血管、眼底等靶器官病理损害并致功能障碍的常见心血管疾病。

由于部分高血压患者并无自觉症状，高血压又被称为人类健康的“无形杀手”。因此提高对高血压病的认识，对早期预防、及时治疗有极其重要的意义。

病因及临床表现

高血压临床根据发病原因可分为原发性高血压和继发性高血压。

原发性高血压又称高血压病，与遗传、环境有关，约占高血压患者的95%，继发性高血压占5%，继发于原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤等疾病。根据血压升高的程度及心、肾、脑等重要脏器受损的程度，将高血压分为轻、中、重度或Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级高血压。

血压水平的定义和分级（mmHg）                                   

①若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准；

②单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级  

临床表现：

一般症状：原发性高血压多见于中老年，绝大多数属于缓进型。初期多无症状，体检发现血压升高；常见症状有头痛、头晕、颈项板紧、疲劳、心悸等，在劳累、精神紧张、情绪波动后可加重，休息后可恢复正常。如发生高血压的严重并发症即靶器官功能损害或器质性损害，则出现临床表现。

并发症：主要是心、脑、肾、眼及血管受累的表现。　　

1.心脏：心律失常、心力衰竭

2.肾脏：早期无症状，随着病情进展可出现夜尿增多及尿液检查异常（蛋白尿、管型）、最后发展为慢性肾衰。 

3.脑：高血压可致脑小动脉痉挛，发生头痛、合并眩晕、头胀、眼花、耳鸣、健忘、失眠、乏力等。血压突然显著升高时产生高血压脑病：出现剧烈头痛、呕吐、视力减退、抽搐、昏迷等颅内高压症状。高血压脑部主要并发症是脑出血和脑梗死。尤其是血压明显升高、波动、情绪激动、排便、用力等情况下发生。

4.视网膜：视网膜病变是常见高血压并发症：眼底出血、渗出和视乳头水肿等情况。

5.动脉粥样硬化：高血压是导致动脉粥样硬化的重要因素，引起冠心病、脑血栓等。

治疗目标

所有高血压患者：<140/90mmHg。

老年高血压患者：<150/90mmHg，如患者可以耐受，还可以降至140mmHg以下。

降压过程：早发现，早治疗；

降压速度并非越快越好：大多数高血压患者，应根据病情在数周至数月内将血压逐渐降至目标水平。年轻、病程较短的高血压患者，可较快达标。老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度宜适度缓慢。降压兼顾降糖、降脂、降尿酸。

高血压的非药物治疗    

治疗原则

高血压目前很难达到彻底治愈的水平，一般应早发现早治疗，将血压尽可能控制在接近正常的目标水平，最终达到延长病人寿命的目的。

高血压的药物治疗遵循以下原则：

1．小剂量 

初始治疗应采用小剂量，根据需要逐步增加剂量。

2．长效制剂优先 

尽可能使用持续24小时降压作用的长效制剂，有效控制夜间血压与晨峰血压，并有效预防心脑血管并发症的发生。

3．联合用药 

在低剂量单药治疗效果不满意时，可采用联合用药治疗。

我国临床主要推荐应用的优化联合治疗方案有：

①ACEI或ARB+噻嗪类利尿药；

②D-CCB+ACEI或ARB；

③D-CCB+噻嗪类利尿药；

④D-CCB+β-受体阻滞剂。

最为常用的三联用药为：D-CCB+ACEI或ARB+噻嗪类利尿药。       

案例

某患者，男，56岁。肾性高血压，慢性肾功能不全，BP：190/100mmHg，尿蛋白（+），尿素氮15.6mmol/L，尿酸440µmol/L，肌酐350µmol/L。医嘱给予

美托洛尔50mg   b.i.d   p.o  

厄贝沙坦150mg  q.d   p.o 

速尿   20mg  b.i.d   p.o 

三药联合降压，血压控制不理想，在150~160 /90~95mmHg。

【案例分析与指导】

肾功能不全、尿蛋白的高血压患者应考虑ACEI、ARB或噻嗪类利尿药。而美托洛尔为β-受体阻滞剂，可使心肌收缩力减弱，心率减慢，还可使外周血管收缩，心脏后负荷增加，肾血流灌注减少，另对糖代谢、脂代谢有不利影响，对肾性高血压控制不利。建议停用美托洛尔，换用钙离子拮抗剂左旋氨氯地平5mg q.d p.o或α、β-受体拮抗剂卡维地洛10mg p.o 开始q.d，两日后b.i.d。

医师采用上述建议，一周后血压控制在130/80mmHg，肾功能得到改善。