血脂异常是指血浆中脂质的异常，通常是指血浆中胆固醇（TC）和（或）甘油三酯或称三酰甘油（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低。

由于脂质不溶或微溶于水，在血浆中与蛋白质结合以脂蛋白的形式存在，因此血脂异常实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常可导致动脉粥样硬化，增加心脑血管疾病的发病率和死亡率。防治血脂异常对提高生活质量、延长寿命具有重要意义。

临床上检查血脂的项目较多， 基本检测项目为血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和甘油三酯或称三酰甘油（TG）。    

血脂异常的分类

血脂异常分类较为复杂，临床应用主要有两种。

1.继发性或原发性血脂异常  

继发性血脂异常是指由于全身系统性疾病或药物所引起的血脂异常。可引起血脂异常的常见疾病有甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂异常。

在排除了由于全身性疾病所致的继发性血脂异常后，所有的血脂异常均统称为原发性血脂异常。

2. 简易临床分型

血脂异常的简易临床分型

治疗原则

1. 继发性血脂异常应以治疗原发病为主

如糖尿病、甲状腺功能减退症控制后，血脂有可能恢复正常。如原发病经过治疗正常一段时间后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应的调血脂治疗

2. 综合治疗  

健康的生活方式是首要的基本的治疗措施，调血脂药物治疗需要严格掌握指证。

3. 治疗目的

是针对脂质代谢的不同环节，使血浆中TC、TG降低，HDL-C升高，以延缓和减轻动脉粥样硬化的发生和发展过程。

调脂药物的选择

1. 高胆固醇血症   

首选他汀类，如辛伐他汀、普伐他汀和氟伐他汀等，如单用他汀类不能使血脂达标可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用，但联合用药的临床证据仍然较少。

2.高三酰甘油血症  

首选贝特类，如非诺贝特和苯扎贝特、吉非贝齐等，次选烟酸。

3.混合型高血脂症 

以高总胆固醇血症为主首选他汀类；以高三酰甘油血症为主首选贝特类。

4.低高密度脂蛋白（HDL-C）血症 

可选烟酸、他汀类、贝特类。烟酸为目前升高HDL-C水平较为有效的药物。

5．联合用药   

对显著的高血脂和家族性杂合型高胆固醇血症者，提倡2~3种作用机制不同的药物联合应用，使各药剂量减少，降脂幅度增大。

①高TC血症可选他汀类+胆酸螯合剂或依折麦布；   

②低HDL-C血症可选他汀类+烟酸；

③严重高甘油三酯血症可联合应用非诺贝特+ω-3多烯不饱和脂肪酸；

④严重混合血症异常可联合应用胆酸螯合剂+烟酸

案例一 

患者郝某，女，35岁，妊娠三个月。病情及诊断：妊娠高血压，高脂血症。医生开如下处方：

依那普利10mgx10 

Sig：10mg  p.o.  b.i.d. 

辛伐他汀20mgx30 

Sig：20mg  p.o.  q.d.  

【案例分析与指导】

妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如阿替洛尔）。可用有内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪、肼屈嗪等；他汀类药物禁用于孕妇。可选胆酸螯合剂考来烯胺、考来替哌，肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布等。

案例二 

患者田某，女，79岁。临床诊断：上呼吸道细菌感染，原发性高血压，血脂异常。处方如下：

克拉霉素片0.25克×6片×2盒

sig：0.25克  b.i.d.  p.o.

普萘洛尔片10毫克×20片

sig：10毫克  t.i.d.  p.o. 

辛伐他丁胶囊10毫克×7粒×1盒

sig：10毫克  q.d.  p.o.  qn

【案例分析与指导】

克拉霉素与辛伐他汀联合使用不合理，当辛伐他汀与其他在治疗剂量下对细胞色素P450酶系（CYP），CYP3A4有明显抑制作用的药物(如环孢素、雷公藤、环磷酰胺、唑类抗真菌药、大环内酯类抗菌药物)合用或烟酸合用时，导致横纹肌溶解的危险性增高，常规不宜合用。β-受体阻滞剂不应作为60岁以上高血压患者的首选治疗，特别是在老年人群中，此类药物预防卒中事件的疗效欠佳。

用药指导

1.他汀类药物多数需晚间或睡前服用。

2.应用他汀类药物宜从小剂量开始，应告知患者肌病危险性，并关注、及时报告所发生的肌痛、触痛和肌无力。对有横纹肌炎继发肾衰竭者，应及时停药

3.他汀类与烟酸、吉非贝齐或贝特类药物联合应用可能增加发生横纹肌溶解和急性肾衰的危险。

4.贝特类与胆酸螯合剂合用，至少在服用胆酸螯合剂之前1h或4~6h后服用。

5.乙醇可增加烟酸所致的皮肤潮红和瘙痒等不良反应，因此，用药期间避免饮酒。 

6.胆酸螯合剂与依折麦布合用时，至少间隔2h。

健康提示

1．合理饮食   

必须坚持控制饮食，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。少食动物脂肪、肥肉，多吃蔬菜、水果、谷物，适当增加蛋白质和碳水化合物的比例。

2．规律运动   

进行有规律的体力劳动和运动，增加肝脏内脂肪的分解和消耗，减轻体重。

3．控制危险因素   

注意控制诱发心血管疾病事件的危险因素，如戒烟、限酒、限盐，控制血压到目标水平等。

小结：

正确选用调血脂药　　

1. 单纯TC升高或者以TC升高为主的混合型，首选他汀类；搞不定，可加用依折麦布或胆酸螯合剂。　

2. 单纯TG升高或以TG升高为主的混合型，首选贝丁酸类；搞不定可选用或加用烟酸类和ω-3脂肪酸制剂。　　

3. 混合型高脂血症，首选他汀类以降低TC与LDL-C；但当血清TG≥5.65mmol/L（500mg/dl）时，应首先降低TG，以避免发生急性胰腺炎的危险，此时首选贝特类。　　

4. HDL-ch低下：首选烟酸或阿昔莫司。　　

5. 如TG、LDL-C与TC均显著升高或单药效果不佳应联合用药（他汀类 + 贝特类/烟酸类），效果虽好，风险增加！