尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起的炎症性疾病，多见于育龄期和绝经后女性、老年男性、免疫力低下及尿路畸形者。60岁以上老年女性尿路感染的发病率高达10%～12%，雌激素水平降低是绝经后女性尿路感染的危险因素。

根据感染发生部位可分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎）。临床又有急性和慢性之分。

病因及临床表现

（一）病因

尿路感染以细菌感染为主，极少数为真菌、原虫及病毒感染。在细菌感染中，革兰阴性菌为尿路感染最常见的致病菌，其中以大肠埃希菌最为常见，约占尿路感染的85%。近年来，由于抗菌药物和免疫抑制剂的广泛应用，革兰阳性菌和真菌性尿路感染增多，耐药甚至耐多药现象呈增加趋势。

（二）临床表现

尿路感染不同部位有不同症状。

1．膀胱炎  

膀胱炎约占尿路感染的60%以上，致病菌多为大肠埃希菌，约占75%以上。作用表现为尿频、尿急、尿痛、排尿不适、下腹痛和排尿困难。一般无全身感染症状，少数患者出现腰痛、发热，体温不超过38.0℃。

2．肾盂肾炎 

肾盂肾炎患者有突出的全身表现，体温>38.0℃。

（1）急性肾盂肾炎  

可发生于各年龄段，育龄期妇女最多见。通常起病急，在全身症状（寒战、发热、腰痛、恶心、呕吐等）出现的同时伴有泌尿系统症状。老年人表现不典型，可仅表现为纳差、淡漠、谵妄等。 

（2）慢性肾盂肾炎   

全身及泌尿系统局部表现可不典型。半数以上患者有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、腰痛及肾小管功能受损表现(夜尿增多、低比重尿等）。病情持续可发展为慢性肾衰。

 3．导管相关性  

是指留置导管48小时内发生的感染，在全球范围内最常见。最有效的减少导管相关性尿路感染的方式是避免不必要的导尿管留置，并尽早拔除导尿管。

治疗

（一）一般治疗  

急性期注意休息，多饮水，勤排尿。膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠片（1g，t.i.d. ）以碱化尿液、缓解症状、抑制细菌生长、避免形成血凝块，对应用磺胺类药物者还可增强药物抗菌活性并避免尿路结晶形成。

（二）药物治疗

治疗原则：

①应选用对致病菌敏感的、泌尿道浓度高、肾毒性小、不良反应少的抗菌药物。

②无病原学结果前，一般首选对革兰阴性杆菌有效的药物，尤其是初发型尿路感染。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整药物。

③单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、出现耐药菌珠时应联合用药。

④不同类型尿路感染给予不同的治疗疗程。

1. 急性膀胱炎 

短疗程疗法：任选以下一种药物连用3天， 约90%的患者可治愈。　　

①喹诺酮类：如氧氟沙星0.2g，bid；

环丙沙星0.25g，bid　　

②半合成青霉素类：如阿莫西林0.5g，tid　　

③头孢菌素类：如头孢呋辛0.25g，bid

治愈标准：停服抗菌药物7天后，需进行尿细菌定量培养。如结果阴性表示已治愈；如仍有菌尿，应继续给予2周抗菌药物治疗。

2. 急性肾盂肾炎  

首选针对革兰阴性杆菌有效的药物，72小时无效者应按药敏结果更改抗菌药物。      

（1）病情较轻者：

门诊口服药物治疗10～14日，通常90%可治愈；

常用药物有：同急性膀胱炎

①喹诺酮类：如氧氟沙星0.2g，bid；

环丙沙星0.25g，bid

②半合成青霉素类：如阿莫西林0.5g，tid 

③头孢菌素类：如头孢呋辛0.25g，bid

（2）严重感染全身中毒症状明显者：

需住院治疗静脉给药，疗程不少于2周。

常用药物有：

①氨苄西林1.0～2.0g，q4h；

②头孢噻肟钠2.0g，tid；

③头孢曲松钠1.0～2.0g，bid；

④左氧氟沙星0.2g，bid。

治疗72h无好转，应按药敏结果更换抗菌药物。

慢性肾盂肾炎治疗的关键是积极寻找并去除易感因素，急性发作的治疗同急性肾盂肾炎。

3. 复发性尿路感染

包括再感染和复发。

（1）再感染  

治疗后症状消失，尿菌阴性，但在停药6周后再次出现真性细菌尿，菌株与上次不同，称为再感染，提示尿路防御感染的能力差。

再感染者治疗方法与首次发作相同。

对半年内发生2次以上者，可用长程低剂量抑菌治疗。即每晚临睡前排尿后服用小剂量抗菌药物一次，如复方磺胺甲噁唑1-2片，或呋喃妥因50-100mg，或氧氟沙星200mg，每7-10日更换药物一次，连用半年。

（2）复发   

治疗后症状消失，尿菌阴转后在6周内再出现菌尿，菌种与上次相同（菌种相同且为同一血清型）称为复发。       

复发且为肾盂肾炎者，特别是复杂性肾盂肾炎，在去除诱因（如结石、梗阻、尿路异常等）的基础上，按药敏结果选择抗菌活性强的杀菌药，疗程不少于6周。反复发作者，给予长程低剂量抑菌治疗。

4. 妊娠期尿路感染 

宜选用毒性小的抗菌药物（阿莫西林、呋喃妥因、头孢菌素类等）。

孕妇急性膀胱炎治疗3~7天；

孕妇急性肾盂肾炎应静脉滴注抗菌药物治疗，可以半合成广谱青霉素或第三代头孢菌素，疗程2周。

反复发生尿路感染者，可用呋喃妥因行长程低剂量抑菌治疗。

案例  

郭某，男，55岁。临床诊断为泌尿道感染，医师开具处方如下：

复方磺胺甲噁唑片0.48g×24

Sig：0.96g  b.i.d.  p.o.

复方碳酸氢钠片0.5g

Sig：2g  t.i.d.  p.o.    

【案例分析与指导】

复方磺胺甲噁唑可用于泌尿道感染，与碳酸氢钠合用碱化尿液，可提高磺胺类药物及其乙酰化代谢产物在尿中的溶解度，避免结晶尿的发生，有预防磺胺类药物损害肾功能的作用。但应用磺胺类药物应首剂剂量加倍，该处方用法用量不适宜。

用药指导

1.根据尿培养结果选择对致病菌敏感的、泌尿道浓度高的、不良反应小的抗菌药物；经验性用药可用头孢氨苄、阿莫西林、喹诺酮类、磺胺类等药物。

2. 使用抗菌药物前询问过敏史，治疗中要监测血常规的变化；

3. 服用磺胺类药物时应多喝水；      

4. 服用喹诺酮类药物应避免紫外线和日光照射，禁用于18岁以下的患者。

5.服用呋喃妥因、磺胺类药物期间应监护患者肾功能，并及时调整药物剂量。

小结：

抗尿路感染总体原则         

1.选用致病菌敏感的药物。无病原学结果前，一般首选对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药物，尤其是初发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏试验结果调整用药。

2.抗菌药物在尿和肾内的浓度要高。        

3.选择肾毒性小、不良反应少的抗菌药物。

4.单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、出现耐药菌株时应联合用药。

5.对不同类型的尿感给予不同治疗疗程。

6.综合考虑感染部位、菌种类型、基础疾病、中毒症状程度等因素。注意经常清洁会阴部。